28.10.2019
1 min læsetid

Sikre overleveringer / handovers

Hvordan træner man sikker udførelse af handovers/overgange/overleveringer? Handovers/overgange/overleveringer udgør risikopunkter for alle sikkerhedskritiske domæner. Eksperter fra luftfart, søfart og medicin fortæller om praksis/erfaringer/risici.

IDA

afIDA

Sikre overleveringer / handovers: Hvad sker hvis de går galt? Hvilken rolle har træning?

Overleveringer / handovers er afgørende for sikkerheden inden for luftfart, søfart, sundhedsvæsen og lignende områder, hvor fejl og undladelser kan medføre store risici. Hvordan træner man og vedligeholder denne sikkerhedskritiske proces?

Overleveringer foretages i stort set alle risikoprægede områder hvor et hold (en operatør) overdrager ansvar og information til et andet hold (en anden operatør).
At "sende stafetten videre" kræver at afsender får formidlet nødvendig information og at modtager spørger ind når det er relevant. Hvis kommunikationen svigter og information misforstås eller udelades kan det have katastrofale følger.

Mangelfulde overleveringer/handovers har således været årsag til store industriulykker: fx lå en svigtende handover bag den største boreplatformsulykke i Nordsøen (Piper Alpha 1988) og den største eksplosion i fredstid i England (olietankene i Buncefield, 2005).

På dette seminar vil eksperter fra sundhedsvæsenet, søfart og luftfart beskrive hvordan man i hver af disse sikkerhedskritiske arbejdsområder søger at sikre at overleveringer / handovers udføres på en sikker og effektiv måde, hvordan man optræner nye operatører og hvordan man vedligeholder god og sikker praksis blandt erfarne operatører. De tre arbejdsområder har meget forskellige karakteristika og præsentationerne vil belyse forskelle og ligheder og hvor man evt. kan lære fra hinanden.

Program

17:15 Velkommen / Indledning
Henning Boje Anderse, prof. emeritus/seniorforsker, DTU, Simtrans & IDA-Risk
Kort indledning til temaet – eksempler på ulykker

17:20 Luftfart
Nicolai Bondo Rasmussen, Training Manager/NP crew training, Thomas Cook Airlines Scandinavia
”Handover of aircraft”
Abstract: Checklister og logbøger er en integreret del af arbejdsgangen for en pilot. Et typisk checkin før en flyvning foregår en time før afgang. Her skal piloten få et overblik over dagens rute, vind og vejr, tage beslutning om brændstof og briefe resten af besætningen.
Alt det skal ske på 10 minutter, inden hele besætningen bevæger sig til flyet for at klargøre flyet til afgang. En del arbejde vil være udført ved ankomst.
Dokumentation for udført arbejde og eventuelle mangler skal være let tilgængelige, for at piloterne kan komme videre i deres arbejde. I sagens natur, er der stor forskel på mængden af information som skal videregives, men det er vigtigt at holde fast i de aftalte checklister og processer, for at tilsikre den faste rutine. Når det ikke sker, af forskellige grunde, hvad sker der så.…?

Carsten Bie, Flyveleder/Chefinstruktør, Naviair
”Flyene stopper ikke – har du billedet?”
Abstract: ”Har du billedet?” er den formulering flyvelederne bruger, for at sikre at den modtagende flyveleder acceptere overleveringen.

24 timer i døgnet er der fly i det danske luftrum, kontrolleret af flyveledere. Kontrollen med flyene skifter fra en flyveleder til den næste, når vi afløser hinanden - ofte efter 1½ times arbejde. De fleste afløsningssituationer foregår gnidningsløst, her er udfordringen at give en overlevering der er kort men grundig. Modsat i meget travle perioder med mange fly og under dårlige vejrforhold, her er der ikke tid til at give en grundig overlevering og der er lige præcis under disse forhold, at der er brug for den gode overlevering.

18:45 Sundhedsvæsen
Inger Margrete Siemsen, ph.d., Sygeplejerske, Chefkonsulent, Center for Sundhed, Region Hovedstaden
Lene Spanager, ph.d., Afdelingslæge, Kirurgisk Afdeling, Nordsjællands Hospital, Region Hovedstaden

”Hvordan gøres patientovergange sikre?
Abstract: Patientovergange forekommer hyppigt i en patients samlede forløb. Hvis en overgang er mangelfuld kan det have alvorlige konsekvenser for patienten. Hvordan patientovergange gøres sikre er derfor et væsentligt spørgsmål for medarbejdere og ledere i det danske sundhedsvæsen – og jo især for patienter. Men det er ikke en nem opgave at gøre overgange sikre: et presset arbejdsmiljø og udfordrende IT-system giver store udfordringer.

Oplægsholderne præsenterer resultater fra ph.d.’en ”Patientovergange – et eksplorativt studie af faktorer der påvirker sikkerheden af patientovergange” og erfaringer fra et efterfølgende interventionsstudie ”Sikre patientovergange – fra et opvågningsafsnit til en kirurgisk afdeling”.

Vi glæder os til drøftelserne på dette seminar, hvor vi med fælles hjælp og gensidig inspiration fra forskellige sikkerhedskritiske domæner kan komme et skridt videre i retning af at gøre patientovergange sikre.

19:45 Søfart
Brian Smith Nielsen, Vicelodschef, DanPilot
Master/Pilot Exchange
Abstract: Hvordan laver man den bedst mulige Master/Pilot Exchange når det skal ske midt i operationen og tit i snævre farvande med megen trafik omkring skibet, som fortsætter sejladsen mens Master/Pilot Exchange foregår.

Det foregår måske i mørke på en skibsbro som lodsen aldrig har set før med en Kaptajn som man ikke tidligere har mødt, mens man er omgivet af et broteam som mange gange har en anden kulturel baggrund end lodsen med de fordele om ulemper dette giver.
Kan Lodsen være sikker på at de vigtigste informationer er modtaget og forstået af modparten, og visa versa, i en situation hvor der kan være store kulturelle forskelle eller som kan være stressfuld og måske på grænse af den mentale kapacitet for den enkelte.
Hvad sker der når Master/Pilot Exchange er mangelfuld eller der bevist er undladt informationer fra den ene parts side?

Michael M Hansen, Simulator Instruktør SIMAC / Dual officer Scandlines
Mange ulykker til søs sker lige før, under eller lige efter vagtoverleveringen
Abstract: Moderne skibsfart har gennemgået en rivende udvikling gennem de sidste mange år og stadig mere er i vente.
Kan navigatører/duale på broen følge med og sikre den effektive overlevering af vagten i en hektisk hverdag?
På Simac bruges Bro og Maskine simulatorer til at øve og træne den sikre overlevering.

Er standard tjeklister svaret på alt? Er 6 – 6 vagten ”skurken” mht. Fatigue?
Er der øget pres på de Duale, når der skal gives overlevering i begge afdelinger på samme tid?

20:45 Diskussion / paneldebat
Moderator: Peter K. Sørensen, Vice-president, Force Technology

IDAs Video og webinarer

IDA laver hvert år et væld af webinarer, som spænder fra dybt fagtekniske emner inden for naturvidenskab, it og engineering til konkrete råd, om hvordan du håndterer dit arbejdsliv.

De foregår live, men efterfølgende kan du se dem i optaget version på IDAs hjemmeside.