Sikkerhedsstyring med fokus på hvad der lykkes: Erfaringer fra offshore, luftfart og sundhedsvæsen

Traditionelle tilgange til risikostyring i sikkerhedskritiske sektorer som luftfart, offshore, søfart og sundhedssektoren har vist sig at være utilstrækkelige. Fokus har primært været på at etablere præventive barrierer og arbejdsprocedurer samt at drage læring fra ulykker og nærved-hændelser.

Disse tilgange bygger på en vis grad af overmod – idéen om, at enhver måde, hvorpå tingene kan gå galt, kan forudses, og at undersøgelser af fejl og ulykker er den centrale kilde til at forbedre sikkerheden. Som en væsentlig korrektion og supplement til denne tilgang (Safety I) er der i de senere år udviklet metoder, der fokuserer på det, der går godt i det daglige arbejde (Safety II). Med andre ord, man kan ikke lære at udføre sikkerhedskritiske og komplekse opgaver, hvis man udelukkende fokuserer på fejl og hvad der mislykkes; man må undersøge den variationen i hvordan operatører lykkes under både normale og kritiske situationer.

På seminaret beretter eksperter fra luftfart, offshore/søfart og sundhedssektoren om erfaringer med Safety II-inspirerede tilgange, og der vil være god lejlighed til at sammenligne på tværs af sektorer og stille spørgsmål.

Program 

• 17:00 Indledning og velkomst v/Henning Boje Andersen (IDA Risk/DSKS Forskning/SimTrans)     
• 17:10 Fra ”læring af fejl” til ”læring af succes”. v/ Thomas Koester     
• 18:00 Sandwich, drikkevarer og netværk     
• 18:20 Erfaringer fra luftfart med Safety II. v/ Tom Laursen     
• 19:00 Anvendelse af Safety II og FRAM i sundhedsvæsenet. v/ Bettina Ravnborg Thude og Frans Brandt Kristensen     
• 19:40 Debat og spørgsmål og svar     
• 20:00 Tak for i dag   

ABSTRACTS

Thomas Koester: Fra ”læring af fejl” til ”læring af succes”
Offshore drilling har som industri i årtier beskæftiget sig med sikkerhed reaktivt i form af analyser af ting, som er gået galt, og proaktivt i form af risikovurderinger forud for et job. Denne måde at arbejde på er under opbrud præget af de nyere begreber og tendenser inden for human factors og sikkerhedsforskning, hvor sikkerhed i højere grad betragtes som tilstedeværelsen af en kapacitet end alene fraværet af uheld, og hvor man ikke blot ønsker at lære af fejl (Safety-I) men også af succesfuldt udført arbejde med de variationer, som det indebærer (Safety-II).Præsentationen inkluderer eksempler på, hvordan en offshore drilling-virksomhed arbejder med Safety-II samt kombinationen af Safety-I og II. Både for så vidt angår mindset og kompetencer (skillset) hos medarbejderne og for så vidt angår anvendelsen af konkrete redskaber (toolset) i den operationelle dagligdag.

Thomas Koester er cand.psych og specialist i human factors med udstrakt erfaring (+20 år) fra forskellige industrier: Maritim transport, olie & gas, jernbaner, hospitaler, vejtrafik, byggeri og infrastruktur, kontrolrum, produktudvikling og design, medicinsk udstyr m.m. Thomas har skrevet flere bøger, bl.a. ”Human Factors in the Maritime Domain” og ”Terminology Work in Maritime Human Factors”

Tom Laursen: Erfaringer fra luftfart med Safety II
Inden for ledelse anses lægges ubetinget vægt på at sikre læring af uønskede hændelser, at identificere deres årsager og forebygge gentagelse.Men sikkerhedsind-satser gennem såkaldt kausalforebyggelse leder ofte ikke til de ønskede resultater. I præsentationen beskriver jeg som udgangspunkt en hændelse, hvor et et computerproblem førte til tab af størstedelen af den information, som flyveledelsen bruger til at opretholde sikker og effektiv afvikling af luftfarten. Ved denne alvorlige hændelse søgte operatørerne at kompensere for den manglende information fra deres computersystem, medens det tekniske personale genstartede systemet. Alligevel gentog problemet sig endnu to gange i løbet af dagen, medens operatørerne igen kunne kompensere for manglende information. Organisa¬tionen undersøgte hændelsen og fokuserede på tekniske problemer. Læren fra hændelsen resul¬terede i nye tjeklister, nye og strengere procedurer, herunder opfordring til staben om endnu større agtpågivenhed. Jeg sammenligner en traditionel tilgang til sikkerhed, som er forankret i konceptet om at opnå kontrol (Safety I), med en anden tilgang, hvor uønskede hændelser eller problemer ses som delvist normale, og hvor disse problemer kan håndteres anderledes (Safety II). 

Tom Laursen er flyveleder og træningsspecialist hos GATE Aviation Training. Tom har samtidig med sit virke som flyveleder over 20 års erfaring med human factors og sikkerhedsarbejde. Han har en MA fra Linköpings Universitet i menneskelige faktorer og systemsk sikkerhed og kombinerer sin teoretiske viden med praktisk erfaring inden for luftfart.

Bettina Ravnborg Thude & Frans Brandt Kristensen: Anvendelse af Safety II og FRAM i sundhedsvæsenet
Sundhedsvæsenet bliver ofte styret ud fra en logik om det lineære flow og muligheden for at finde kerneårsager (Safety I). I Region Syddanmark er leantilgangen styrende, men vi har i Medicinske Sygdomme på Sygehus Sønderjylland også arbejdet med Sikkerhed II og værktøjerne FRAM og RAG for at optimere vores potentialer for at handle resilient og dermed proaktivt håndtere både sikkerhed og kvalitet i afdelingen. I vores oplæg vil vi komme ind på eksempler fra afdelingen, hvor vi har brugt værktøjer fra Sikkerhed II tilgangen til at forstå og optimere vores drift, men også hvordan værktøjerne spiller sammen med Sikkerhed I tankegangen.  Vi ser særligt på fleksibiliteten i afdelingen men også hvordan vi henviser patienter internt på sygehuset, så vores ressourcer udnyttes bedst muligt.

Bettina Ravnborg Thude,  PhD  er forsker og chefkonsulent i Medicinske Sygdomme, Sygehus Sønderjylland, Region Syddanmark. 

Frans Brandt Kristensen MPM, PhD, er cheflæge og forskningsleder i Medicinske Sygdomme, Sygehus Sønderjylland, Region Syddanmark, og klinisk lektor
Bettina og Frans har udstrakt erfaring med sikkerhedsstyring i sundhedsvæsenet, herunder med anvendelse af FRAM og RAG analyserne til fremme af patientsikkerhed og optimering af driften. 

Arrangementet er arrangeret af IDA Risk i samarbejde med Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren (DSKS) og SimTrans. Medlemmer af arrangører har gratis adgang. Andre: 200 kr.

Tilmelding:  Fysisk arrangement i IDA Mødecenter.  SimTrans-medlem og DSKS-medlem: Vælg for din profil ”ansættelsessted” firma nr. 2300650 (SimTrans) eller søg ” Det danske selskab for simulatortræning, menneske…”; eller firma nr. 2297633 (DSKS) eller søg ”Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren”.

Arrangementet streames live, hvis du vil deltage online kan du tilmelde dig her: ONLINE - Sikkerhedsstyring med fokus på hvad der lykkes: Erfaringer fra offshore, luftfart og sundhedsvæsen | IDA

_____________________

Spar 200 kr. entrebilletten ved at tilmelde dig netværket inden du tilmelder dig arrangementet
Er du medlem af netværket IDA Risk, er der gratis deltagelse.
Meld dig ind i IDA Risk, inden du tilmelder dig. Tilmeld dig her (Husk du skal være logget på ida.dk).

(Et medlemskab af IDA Risk gratis og uforpligtende for IDA-medlemmer, og du kan være medlem af alle de netværk, du ønsker).

______________________

Arrangør: IDA Risk - IDA, Ingeniørforeningen; DSKS - Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren; SimTrans.

Meld dig ind i IDA Risk - få nyhedsbrevet og de gode medlemspriser!
Medlemskab af IDA Risk er gratis for IDA-medlemmer, er du ikke medlem, så meld dig ind her inden du tilmelder dig (Husk du skal være logget på ida.dk).

Er du ikke medlem af IDA? For at kunne tilmelde dig, skal du oprette en brugerprofil. Bemærk, ved oprettelse af en brugerprofil får du adgang til IDA's onlinetjenester - du bliver ikke medlem af IDA.

Du kan tilmelde dig IDA Risk som gæstemedlemskab via denne formular, årligt gebyr kr. 500,-. Firmamedlemskab kan tegnes via denne formular.

Ikke IDA medlem: Er du ikke medlem af IDA? For at kunne tilmelde dig, skal du oprette en brugerprofil. Bemærk, ved oprettelse af en brugerprofil får du adgang til IDA's onlinetjenester - du bliver ikke medlem af IDA.
Alle kan tilmelde sig IDA Risk' nyhedsmail og få info om de sidste nye arrangementer: Tilmeld dig nyhedsmail her.

Vigtig oplysning vedr. persondata på deltagerlister
Dit navn, titel og firma vil optræde på deltagerlisten til dette arrangement, hvis du tidligere har givet samtykke eller har givet samtykke til dette i forbindelse med tilmeldingen. Deltagerlisten er tilgængelig for arrangøren og de øvrige deltagere på selve arrangementet i form af en online deltagerliste. Ved nogle arrangementer udleveres desuden navneskilt, hvor dit navn, titel og firma fremgår. Hvis du afmelder dig arrangementet, vil dine oplysninger ikke længere fremgå af deltagerlisten.

Du kan læse mere om samtykke her, https://mit.ida.dk/mine-samtykker-praeferencer-og-vilkaar. 

Når du er tilmeldt som deltager på dette arrangement, vil du også automatisk modtage info om næste arrangement indenfor samme fagområde.